Emanate le nuove linee guida di Simit e Ministero della Salute per la terapia antiretrovirale e la gestione diagnostico-clinica.
Il documento ha lo scopo di fornire elementi di guida per la prescrizione della terapia antiretrovirale e per la gestione dei pazienti con infezione da HIV agli infettivologi e agli altri specialisti coinvolti nella gestione multidisciplinare del paziente sieropositivo e di fornire un punto di riferimento per le associazioni di pazienti, gli amministratori, i decisori politici degli organismi di salute pubblica e comunque tutti gli attori coinvolti dalla problematica a diverso titolo.
Terapia antiretrovirale e gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1: la Società italiana di malattie infettive e tropicali (SIMIT), in collaborazione con le Sezioni per la lotta contro l’Aids del Comitato tecnico sanitario del ministero della Salute, ha redatto le nuove Linee Guida italiane che il ministero della Salute ha appena diffuso sul suo sito istituzionale.
Le linee guida hanno lo scopo di fornire elementi di guida per la prescrizione della terapia antiretrovirale e per la gestione dei pazienti con infezione da HIV agli infettivologi e agli altri specialisti coinvolti nella gestione multidisciplinare del paziente sieropositivo, e di fornire un solido punto di riferimento per le associazioni di pazienti, gli amministratori, i decisori politici degli organismi di salute pubblica e comunque tutti gli attori coinvolti dalla problematica a diverso titolo.
L’edizione del 2017, oltre ad avere aggiornato tutte le parti sulle evidenze scientifiche disponibili, nasce in un contesto legislativo differente. Infatti il 1° aprile 2017 è entrata in vigore la legge 8 marzo 2017 n. 24 dal titolo “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, la cosiddetta “legge Gelli”..
Nel testo normativo, oltre a moltissimi spunti di riflessione per i professionisti che operano nel settore sanitario, emerge il diritto alla sicurezza delle cure (articolo 32 della Costituzione). Nell’articolo 5 “Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle Linee Guida”, al comma 3 viene indicato che le Linee Guida e gli aggiornamenti delle stesse debbano essere integrati nel Sistema nazionale per le linee guida (SNLG).
Il progetto
La partecipazione ampia e multidisciplinare alla discussione e la stesura dei contenuti hanno visto protagonisti medici specialisti della Società italiana di malattie infettive e tropicali, esperti di altre discipline e delle associazioni dei pazienti e/o delle comunità colpite dall’infezione. Il coinvolgimento di un numero così rilevante di partecipanti al progetto non ha avuto esclusivamente la finalità di garantire la multidisciplinarietà delle esperienze per avere un testo autorevole, ma soprattutto quella di favorire la condivisione di regole accettate e aggiornate nella pratica clinica di tutti i giorni, premessa fondamentale per prevedere una corretta applicazione.
Il Gruppo di lavoro ha deciso di adottare un sistema di valutazione condiviso e univoco basato sul Modello P.I.C.O (Popolazione target, Intervento, Confronto e Outcome), mutuato dal sistema GRADE.
Per l’edizione 2017 il metodo PICO è stato introdotto nella Sezione 1 dell’opera denominata ’I principali quesiti clinici nel paziente adulto’, ovvero sui seguenti capitoli: Diagnostica Virologica, Diagnostica Immunologica, Perché e Quando iniziare, Come iniziare, Ottimizzazione, Fallimento Terapeutico. Obiettivo delle prossime edizioni è l’implementazione della metodologia P.I.C.O. anche per i restanti capitoli.
In particolare le linee guida, in linea con analoghi documenti internazionali, prende in considerazione, nelle varie sezioni:
Sezione 2 – Aspetti peculiari di gestione del paziente e della terapia antiretrovirale: Continuità di cura; Modelli di Gestione Assistenziale; Valutazione e preparazione del paziente; Aderenza; Qualità della Vita; Farmacologia e Interazioni farmacologiche)
Sezione 3 – Patologie Associate all’infezione da HIV: Malattia cardiovascolare, epatica, ossea, renale, salute sessuale e riproduttiva, tumori, problematiche neurocognitive e psichiatriche, coinfezioni con virus epatitici, TB e infezioni opportunistiche
Sezione 4 – Popolazioni cui porre attenzione: Donna; Gravidanza; Paziente fragile, Anziano e Geriatrico; Bambino e Adolescente; Immigrato)
Sezione 5 – Questioni specifiche: Detenzione; Abuso di Sostanze; Profilassi Pre e Post Esposizione; Trapianti; Vaccinazioni; Costi della terapia antiretrovirale e farmaci equivalenti.
La terapia antiretrovirale
La terapia antiretrovirale (ART) è oggi riconosciuta di indubbio beneficio per la persona con HIV – per bloccare la replicazione virale, prevenire le complicanze ed evitare la forma conclamata della patologia detta AIDS (Sindrome da Immunodeficienza Acquisita) garantendo così una prospettiva di vita a lungo termine del paziente, ma anche come strumento efficace per ridurre notevolmente la possibilità di trasmettere l’infezione (TasP). In conseguenza, anche se al momento non è possibile eradicare l’infezione da HIV (ossia guarire definitivamente da essa), la diagnosi tempestiva di HIV e la presa in carico dei pazienti da parte delle strutture competenti, oltre che servire alla cura dei pazienti stessi, rappresentano un intervento di sanità pubblica in grado di ridurre la trasmissione del virus.
La ART oggi è basata su un’ampia scelta di farmaci e regimi, che vanno dalle molecole di nuova generazione ai farmaci già in uso da tempo ancora attivi, cui, dopo la scadenza brevettuale, si aggiungono i farmaci equivalenti. Per essere efficace ed evitare/ridurre il rischio d’insorgenza di resistenze, deve essere non solo condotta nel rispetto dei principi che ne garantiscano un’efficacia duratura, ma anche personalizzata a seconda delle caratteristiche cliniche, sociali e comportamentali del paziente.
La terapia richiede un’assunzione assidua, esigendo per questo una tollerabilità sostenibile dal paziente, per garantire la continuità della cura e l’indispensabile l’aderenza del paziente.
Ad esempio le raccomandazioni relative alle vaccinazioni nelle persone che vivono con infezione da HIV non sono diverse in generale da quelle riservate ad altre categorie di pazienti. Va tuttavia ben pesato sia il possibile rischio dovuto alla condizione di immunodepressione insito nelle persone considerate, sia la risposta vaccinale che potrebbe essere alterata e dunque rivelarsi meno protettiva rispetto a quanto accade nell’ospite normoergico, al punto da rendere necessaria la somministrazione di dosi aggiuntive di vaccino o richiedere tempi più ravvicinati per le rivaccinazioni o i richiami.
Da un punto di vista pratico è bene ricordare come sia possibile somministrare vaccini vivi sia simultaneamente, sia in tempi diversi.
Come per i vaccini inattivati, bisogna inoltre evitare di vaccinare soggetti con malattie febbrili in corso e coloro con anamnesi di reazioni avverse gravi a vaccini o loro componenti. I vaccini vivi, infine, non dovrebbero essere somministrati in gravidanza e occorre adottare gli adeguati intervalli temporali per coloro che hanno ricevuto prodotti contenenti anticorpi che ne potrebbero limitare l’efficacia.
Per quanto riguarda i costi delle terapie antivirali, le linee guida sottolineano che la politica di contenimento della spesa, necessità crescente nei Paesi con sistemi sanitari universali basati sulla rimborsabilità, non deve comportare né la vanificazione dei risultati clinici raggiunti né pregiudicare l’innovazione, essendo questo un elemento fondamentale dello sviluppo e dei successi della terapia antiretrovirale negli anni passati, nonché l’unico presupposto per superarne gli attuali limiti.
In ogni caso, le strategie per l’aumento della sostenibilità economica della terapia antiretrovirale dovrebbero rispondere a precisi requisiti, tra cui:
1. l’inizio precoce della terapia è riconosciuto efficace nel ridurre la progressione clinica, nel migliorare la risposta immunologica a lungo termine e nel ridurre la trasmissione del virus a un partner sieronegativo. L’ approccio è inoltre dimostrato essere costo-efficace in studi a lungo termine. Le strategie di contenimento dei costi non devono quindi basarsi su una limitazione dei criteri di accesso precoce al trattamento;
2. nella scelta del regime antiretrovirale nel paziente naïve, la riduzione delle tossicità dei farmaci, la prevenzione delle comorbilità non infettive associate ad HIV, la riduzione delle ospedalizzazioni, rappresentano criteri di scelta vantaggiosi anche in termini di costi. In considerazione del fatto che il costo dei farmaci rimane comunque a tutt’oggi il maggior determinante dei costi associati alla malattia da HIV, in caso di efficacia e tollerabilità comparabili tra i regimi, dovrebbe essere considerato anche il criterio del minor costo del regime. Opzioni terapeutiche di riconosciuta minore efficacia, non devono invece essere utilizzate in sostituzione di opzioni di efficacia superiore solo perché di costo più vantaggioso. Le valutazioni comparative di costo-efficacia da ritenere valide per un potenziale impiego clinico dovrebbero comunque includere solo regimi considerati come raccomandati sulla base di una comprovata evidenza scientifica.
Nello switch terapeutico nel paziente con soppressione virologica, il criterio guida principale del cambio dovrà essere quello del vantaggio di salute (superiore efficacia, riduzione tossicità, maggiore convenienza e aderenza, salvataggio di future opzioni terapeutiche in caso di fallimento). Se i benefici sono comparabili, è comunque consigliato considerare il passaggio a regimi terapeutici caratterizzati da un minore impatto economico rispetto al regime corrente;
3. nel paziente in fallimento virologico, in presenza di resistenza, l’impiego di combinazioni di minor costo dovrà essere accompagnato da un rigoroso rispetto del beneficio dimostrato, in modo da poter garantire la massima efficacia. In base ai test di resistenza, è sconsigliato l’inserimento di molecole inefficaci in un regime di combinazione [AIII]. In ogni caso, la riduzione del tasso di fallimento virologico e la prevenzione della selezione di resistenze di HIV rappresentano elementi rilevanti in termini di costo-efficacia della terapia e di appropriato utilizzo di risorse economiche.
Più in generale, il risparmio di spesa generato da strategie di contenimento dei costi (come quelle che impiegano la sostituzione di regimi originator con generici) possono consentire potenziali risparmi e conseguenti investimenti su farmaci innovativi, con un generale aumento della costo-efficacia della terapia.