Ad oggi l’abuso/dipendenza da cocaina non è farmacologicamente controllabile, come avviene per i disturbi da uso di eroina. Inoltre le molecole ad attività di incremento sulle funzioni regolate dalla dopamina e da altre catecolamine non sono esenti da rischi di interazione e di potenziamento reciproco se assunte in associazione con la cocaina.
Serve dunque una strategia terapeutica più ampia in cui i farmaci possono essere utilizzati per la gestione degli stati sintomatici correlati all’abuso e alla dipendenza, o contribuire a mantenere la motivazione all’astensione attenuando i sintomi del craving. Il successo del trattamento dipende da un adeguato grado di motivazione, ottenibile attraverso un intervento combinato di counselling specifico, supporto psicologico e trattamento farmacologico.
Il paziente che si trova in situazione di abuso o di dipendenza dalla cocaina può presentare diversi gradi di motivazione al trattamento. Secondo il modello motivazionale degli stadi del cambiamento di Prochaska e Di Clemente il soggetto può essere inquadrato in una fase di “precontemplazione”, “contemplazione” o “ricaduta”.
Ai fini del successo terapeutico è necessaria una progressione del paziente alle fasi successive (“determinazione”; “azione”; “mantenimento”) attraverso una strategia che attivi i processi di cambiamento.
L’azione congiunta di supporto psicologico-motivazionale o di strategie basate sul modello del contingency management e di prevenzione delle ricadute unite al trattamento farmacologico per controllare i sintomi dei disturbi associati all’abuso e alla dipendenza è una strategia che può dare risultati vantaggiosi.
Dal momento che le condizioni di uso continuativo di cocaina sono strettamente correlate al fenomeno del craving, indotto dalla sostanza probabilmente attraverso la stimolazione dei sistemi dei neurotrasmettitori dopamina, noradrenalina e serotonina, alcuni farmaci sperimentati per il trattamento della dipendenza sono stati individuati sulla base della loro attività su questi sistemi.
I farmaci utilizzati fino ad oggi non hanno fornito efficacia sufficiente nel contribuire al controllo dei comportamenti assuntivi negli studi clinici controllati, mentre le osservazioni cliniche avevano rilevato una qualche utilità nel trattamento. è possibile che questi farmaci agiscano in modo parziale e siano necessarie altre misure di contenimento per favorire l’interruzione dei comportamenti di abuso e di dipendenza. Inoltre i farmaci attivi sui sistemi delle catecolamine necessitano di una stretta sorveglianza medica e possono interagire negativamente con la cocaina potenziandone la tossicità se questa viene assunta durante il trattamento.
INTOSSICAZIONE DA COCAINA
L’assunzione di alte dosi di cocaina produce ipertensione, tachicardia, midriasi, ipertermia talvolta associate ad agitazione, aggressività, convulsioni e stato confusionale.
Obbiettivi dell’intervento in caso di intossicazione acuta sono il monitoraggio e il mantenimento delle funzioni vitali, la sedazione e il trattamento delle complicanze psichiche e organiche.
ASTINENZA DA COCAINA
Il trattamento dell’astinenza da cocaina rappresenta uno stadio di un intervento più generale di presa in carico e di trattamento del paziente. Il periodo dell’astinenza è un momento estremamente a rischio per la ricaduta in quanto il malessere percepito può accompagnarsi a forte craving per la sostanza. L’astinenza quindi, a seconda del livello di gravità, delle condizioni soggettive del paziente o di quelle ambientali di vita, richiede di fare una prima valutazione del contesto più appropriato dove effettuare il trattamento: ambulatorio o ambiente protetto.
L’intervento ambulatoriale, nel caso di quadri di gravità lieve-media, consente al paziente di rimanere nel suo contesto ambientale famigliare e lavorativo e inoltre risulta più vantaggioso in termini di costi dell’assistenza.
L’intervento in ambiente ospedaliero sarebbe da riservare a casi più gravi sia per il grado di sofferenza soggettiva che per la presenza di complicanze psichiche e/o organiche che richiedano osservazione, contenimento, trattamento specifico e assistenza.
Nei casi in cui vi sia rischio di ricaduta e difficoltà a mantenere l’adesione ai trattamenti, a causa di problemi ambientali, per compromissione delle relazioni famigliari o per la persistenza di stimoli per il craving nel contesto sociale (disponibilità di cocaina), le misure di ricovero o di inserimento in ambiente residenziale protetto specifico possono contribuire a contenere i rischi e a interrompere l’andamento ricorsivo delle ricadute.
In una certa quota di casi l’astinenza da cocaina non presenta aspetti di particolare gravità e può non necessitare di interventi farmacologici.
Altri soggetti invece possono sperimentare quadri di malessere più grave, con ansia, disturbi dell’umore e disforia, tali da costituire elementi di alto rischio di ricaduta, e vissuti con forti sentimenti di fallimento e frustrazione.
Anche per il trattamento dell’astinenza da cocaina non sono indicati trattamenti di specifica e provata efficacia. è comunque utile anche qui fare delle considerazioni sull’approccio farmacologico agli aspetti dimensionali del fenomeno e quindi orientarsi a scegliere un tipo di intervento basato sul controllo dei sintomi più rilevanti riscontrati clinicamente. In linea teorica i farmaci da cui ci si attenderebbero i migliori risultati dovrebbero essere quelli ad attività di incremento sui sistemi della dopamina e modulatori di altri sistemi di neurotrasmettitori implicati negli effetti della cocaina.
La bromocriptina, al dosaggio di 2-10 mg, ha mostrato di avere qualche vantaggio nel contribuire al controllo del craving. Allo stesso modo l’amantadina è sembrato contribuire al trattamento in questo senso. I dati di studi clinici controllati comunque non confermano le osservazioni empiriche riportate, e sono probabilmente necessari ulteriori studi di utilizzo, con modalità e in contesti diversi.
Altri farmaci che possono essere di aiuto nel trattamento dell’astinenza sono le benzodiazepine a lunga emivita che garantiscono un discreto controllo dell’ansia e della disforia.
DELIRIUM DA INTOSSICAZIONE
Nel corso di una intossicazione da cocaina possono svilupparsi alterazioni della coscienza, cognitive e dispercettive tali da configurare un quadro di delirium. La condizione di delirium è un segnale di gravità dell’intossicazione e necessita di attenzione, osservazione e contenimento in ambiente controllato e medicalizzato.
E’ importante cercare di riconoscerne le cause al fine di indirizzare il trattamento. Inoltre è importante una accurata diagnosi differenziale e la valutazione di condizioni diverse che possono averlo prodotto agendo in concomitanza (ad esempio una intossicazione associata a trauma cranico). In genere lo stato di delirium si sviluppa ed è condizionato dallo stato di intossicazione da cocaina tendendo ad esaurirsi con la risoluzione di questo o dopo breve tempo da esso.
DISTURBO PSICOTICO
Il consumo di cocaina può determinare l’insorgenza di quadri di psicosi con sviluppo di deliri e/o allucinazioni e conseguenti alterazioni comportamentali. In genere, come per altri disturbi indotti da cocaina, il disturbo è limitato ad un periodo circoscritto di uso della sostanza, e tende a regredire all’interruzione del consumo della sostanza stessa o a breve distanza da essa. Raramente si possono riscontrare quadri di psicosi che persistono dopo il termine del consumo di cocaina.
L’approccio terapeutico al disturbo non si discosta dai principi di trattamento delle psicosi “non organiche”, fatte salve alcune considerazioni che derivano da osservazioni degli studi su popolazioni affette da psicosi in carico ai servizi di salute mentale.
In questi pazienti è stato notato un frequente ricorso compulsivo a ricercare sostanze stimolanti, come caffè, sigarette e anche cocaina. Tale dato è stato interpretato come un effetto indiretto indotto dal trattamento neurolettico. Questi pazienti, secondo tale ipotesi, ricorrerebbero a sostanze eccitanti per contrastare gli effetti sgradevoli di sedazione e rallentamento prodotti dalla terapia neurolettica, e mediata dal blocco dei recettori della dopamina a livello centrale. Da queste considerazioni ne sono scaturite altre circa la probabile migliore efficacia nel trattamento dall’uso di antipsicotici atipici che presentino un basso profilo di attività sui recettori per la dopamina, e un’azione prevalentemente mediata da una attività sui recettori della serotonina.
DISTURBO DELL’UMORE
Nello stato di intossicazione da cocaina possono prodursi alterazioni dell’umore e del comportamento simili a quelli di un episodio maniacale.
In genere tali condizioni tendono ad esaurirsi con la cessazione degli effetti della droga. Ma abuso, dipendenza ed astinenza possono talvolta associarsi ad episodi depressivi di maggiore intensità ad alto rischio di comportamenti autolesivi.
Particolari misure di protezione devono essere quindi dedicate al trattamento di tale stato, sia per il rischio di comportamenti suicidari, sia per la necessità di poter praticare trattamenti farmacologici in condizioni di sicurezza, dati i rischi di interazione fra i farmaci antidepressivi e la cocaina.
DISTURBO D’ANSIA E DEL SONNO
I disturbi d’ansia e del sonno indotti dalla cocaina possono giovarsi del trattamento ambulatoriale e della prescrizione di terapia sedativa a base di benzodiazepine. Sono da privilegiare quelle a lunga emivita per i minori problemi di dipendenza che producono, rispetto a quelle a breve emivita. In genere i disturbi d’ansia indotti dalla cocaina sono circoscritti ai periodi di consumo e di astinenza.
TRATTAMENTO DELLE CONDIZIONI DI COMORBILITA’
La comorbilità fra consumo di cocaina e altri disturbi correlati a sostanze e disturbi psichici primari è un argomento di interesse cruciale per la scelta dei trattamenti, in ragione delle complesse relazioni che i diversi quadri possono avere fra di loro. La non corretta diagnosi dei possibili disturbi presenti, concomitantemente in uno stesso paziente, può infatti avere ripercussioni negative sull’esito del trattamento. Inoltre, la comorbilità fra disturbi da sostanze e disturbi psichici è un fattore importante di condizionamento dell’aderenza ai trattamenti.
D’altra parte, la cura di un disturbo può avere effetti anche nel modificare l’andamento degli altri disturbi associati.
COMORBILITA’ CON ALTRE SOSTANZE D’ABUSO
I consumatori di cocaina spesso presentano comportamenti di poliabuso e disturbi correlati al consumo di altre sostanze. L’alcool è il più comune tra queste. Benefici sono stati riscontrati nella somministrazione di disulfiram, farmaco ad attività avversativa, a pazienti in cura per dipendenza alcoolica ed associati problemi di consumo di cocaina. L’effetto può essere spiegato dalla attività inibitrice del farmaco in questione sull’enzima dopamina-beta-idrossilasi a livello centrale, con conseguente incremento di dopamina e una riduzione di noradrenalina. Il disulfiram potrebbe agire quindi riducendo il craving e forse anche alterando gli effetti piacevoli della cocaina. Il medicinale se assunto in associazione con la cocaina interagisce aumentando il ritmo cardiaco e la pressione sanguigna, e quindi è controindicato in pazienti ipertesi e cardiopatici. Il trattamento dei problemi alcool correlati potrebbe comunque agire indirettamente sui comportamenti di abuso di cocaina, attraverso l’estinzione di comportamenti predisponenti e facilitatori, e l’eliminazione dell’effetto disinibente dell’alcool. Ulteriori conferme necessitano le osservazioni sollevate da alcuni studi sulla possibilitàdi ridurre il craving in pazienti con problemi oppiaceo correlati, tramite opportuni dosaggi di farmaci sostitutivi a base di metadone o buprenorfina.
COMORBILITA’ CON DISTURBI PSICHICI PRIMARI
La comorbilità fra disturbi correlati a sostanze e disturbi psichici primitivi pone importanti quesiti circa le reciproche relazioni, determinando inoltre complesse richieste ai servizi coinvolti nella terapia.
Innanzi tutto è necessario che i servizi di salute mentale e quelli per le dipendenze si facciano carico congiuntamente dei pazienti, stabilendo chiari criteri di reciproca collaborazione.
Definizione e la gestione dei trattamenti derivano da questo ordine, che evita decisioni e orientamenti contraddittori.
La cura di concomitanti problematiche psichiatriche è fondamentale per ottenere miglioramenti da precedenti situazioni di abuso di sostanze, quando queste sono presenti in comorbilità.
D’altra parte è opportuno che la prescrizione di terapie psicofarmacologiche tenga conto delle condizioni di poliabuso per evitare problemi di reciproca interazione e tossicità.
Ma è anche auspicabile che sia condivisa e privilegiata la scelta di trattamenti singoli, che rispondano a più problematiche, o che si utilizzino trattamenti che possano agire sinergicamente su diversi problemi del paziente.